Грипп – это тяжелая вирусная инфекция, которая поражает мужчин, женщин и детей всех возрастов и национальностей. Заболевание гриппом сопровождает высокая смертность, особенно у маленьких детей и пожилых людей. Эпидемии гриппа случаются каждый год обычно в холодное время года и поражают до 15% населения Земного шара.

 Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят в течение всей нашей жизни суммарно около 1 года.  Человек проводит эти месяцы в недеятельном состоянии, страдая от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма ядовитыми вирусными белками.   Грипп и ОРЗ постепенно подрывают сердечно-сосудистую систему, сокращая на несколько лет среднюю продолжительность жизни человека.   При тяжелом течении гриппа часто возникают необратимые поражения сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов, центральной нервной системы, провоцирующие заболевания сердца и сосудов, пневмонии, трахеобронхиты, менингоэнцефалиты.

 Термин "острое респираторное заболевание" (ОРЗ) или "острая респираторная вирусная инфекция" (ОРВИ) охватывает большое количество заболеваний, во многом похожих друг на друга. Основное их сходство состоит в том, что все они вызываются вирусами, проникающими в организм вместе с вдыхаемым воздухом через рот и носоглотку, а также в том, что все они характеризуются одним и тем же набором симптомов. У больного несколько дней отмечается повышенная температура тела, воспаленное горло, кашель и головная боль. Самым распространенным респираторным заболеванием является острый ринит (насморк); он вызывается целым рядом родственных вирусов, известных как риновирусы. При выздоровлении, все эти симптомы исчезают и не оставляют после себя никаких следов. Однако, было бы совершенно неправильным называть все ОРЗ и ОРВИ гриппом.

 Грипп вызывается непосредственно вирусом гриппа (Myxovirus influenzae), относящимся к семейству ортомиксовирусов.  Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире и составляет 95% всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппов и другими ОРВИ.

 По поводу происхождения слова "инфлюэнца" (устаревшее название гриппа) существует несколько версий. По одной из них, оно родилось в Италии в середине 15 века, после серьезной эпидемии, которую приписывали воздействию (influence) звезд. По другим гипотезам – это слово произошло от латинского "influere" (вторгаться) или от итальянского "influenza di freddo" (последствие охлаждения). Голландское слово "griep", которое применяют в разговорном языке подобно английскому "flu", происходит от французского "gripper" и является собирательным понятием, обозначающим большое число респираторных заболеваний, вызываемых более, чем 100 вирусами, являющимися возбудителями инфекций верхних дыхательных путей.

История гриппа

 Первые упоминания о гриппе были отмечены много веков назад - еще в 412 году до н.э. описание гриппо-подобного заболевания было сделано Гиппократом. Также гриппо-подобные вспышки были отмечены в 1173 году. Первая задокументированная пандемия гриппа, унесшая много жизней, случилась в 1580 году. В 1889-1891 г.г. произошла пандемия средней тяжести, вызванная вирусом типа H3N2. Печально известная "Испанка", вызванная вирусом H1N1 произошла в 1918-1920 г.г. Это самая сильная из известных пандемий, унесшая по самым скромным подсчетам более 20 миллионов жизней. От "испанки" серьезно пострадало 20-40% населения земного шара. Смерть наступала крайне быстро. Человек мог быть еще абсолютно здоров утром, к полудню он заболевал и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто умирали от осложнений, вызванных гриппом, например, пневмонии. Необычной особенностью "испанки" было то, что она часто поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую очередь страдают дети и пожилые лица). Возбудитель заболевания, вирус гриппа, был открыт Richard Shope в 1931 году. Вирус гриппа А впервые был идентифицирован английскими вирусологами Smith, Andrews и Laidlaw (National Institute for Medical Research, Лондон) в 1933 году. Тремя годами позже Francis выделил вирус гриппа В.

 В 1940 году, было сделано важное открытие - вирус гриппа может быть культивирован на куриных эмбрионах. Благодаря этому появились новые возможности для изучения вируса гриппа.

 В 1947 году Тейлором был впервые выделен вирус гриппа С. В 1957-1958 г.г. случилась пандемия, которая получила название "азиатский грипп", вызванная вирусом H2N2. Пандемия началась в феврале 1957 года на Дальнем Востоке и быстро распространилась по всему миру. Только в США во время этой пандемии скончалось, более 70000 человек.

 В 1968-1969 г.г. произошел средний по тяжести "Гонконгский грипп", вызванный вирусом H3N2. Пандемия началась в Гонконге в начале 1968 года. Наиболее часто от вируса страдали пожилые люди старше 65 летнего возраста. Всего число погибших от этой пандемии составило 33800 человек.

 В 1977-1978 г.г. произошла относительно легкая по степени тяжести пандемия , названная "русским" гриппом. Вирус гриппа H1N1, вызвавший эту пандемию уже вызывал эпидемию в 50-х гг. Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся после 1950 г. Как и все вирусы, вирус гриппа является совершенно особой формой жизни. По своей сути он является паразитом и не может существовать вне клеток, с которыми связан весь его жизненный цикл. Вне программы, вне клетки, без активации и подходящих условий вирусы представляют собой просто безжизненный отрезок программного кода в защитной оболочке. Механическое исполнение агрессивного кода начинается только после проникновения вируса в восприимчивую клетку и здесь наиболее наглядной будет аналогия вируса гриппа с его компьютерными братьями, заражающими программы и размножающихся только во время их работы. А мутации вируса гриппа, сводящие на нет усилия иммунной системы, - чем не полиморфные механизмы, которые позволяют компьютерному вирусу прятаться от антивирусных программ?

Устройство вируса гриппа

 Вирус гриппа - Mixovirus influenzae - относится к семейству ортомиксовирусов и имеет округлую или овальную форму с диаметром частицы 80-120 нм (Cм. строение вируса гриппа). Оболочка вируса состоит из жировых молекул (липидов), с попаданием в организм которых связана тяжелая интоксикация, являющаяся печально знаменитой "визитной карточкой" гриппа. Оболочка также снабжена двумя видами белков - гемагглютинином и нейраминидазой, которые позволяют вирусу проникать внутрь клетки. Под наружной жировой оболочкой находится вторая, внутренняя оболочка (матрица или матрикс), своего рода каркас вируса, с содержащимся внутри него вирусным кодом - рибонуклеиновой кислотой (РНК). Этот код представляет собой длинную цепочку молекул, которая покоится на молекулах нуклеокапсидного белка.
С точки зрения иммунитета наиболее легкими для "запоминания" являются поверхностные белки - гемагглютинин и нейраминидаза, но именно эти белки подвержены мутациям.

 Всего существует три типа вируса гриппа -А,В,С, причем вызывать большие эпидемии способны только первые два. Наибольшей способностью к мутации обладают вирусы гриппа, относящиеся к типу А. В зависимости от характеристик поверхностных белков вируса гриппа А выделяют подтипы - A(H3N2), A(H1N1), A(H5N1) и другие. Незначительно отличающиеся друг от друга варианты вируса внутри подтипов называют штаммами, которые называют по месту их обнаружения - A/Сидней/, A/Пекин, А/Москва и др.

Вирус гриппа A

Вирус гриппа B

Вирус гриппа C

Как вирус гриппа поражает организм?

С помощью гемагглютинина вирус приклеивается к клетке слизистой оболочки дыхательных путей. Другой белок-фермент, нейраминидаза растворяет мембрану клетки, и вирус проникает в нее. Затем, под действием внутренних соков клетки вирус раскрывается, высвобождая свой код, то есть РНК. Затем происходит встраивание вирусного генома в ДНК клетки, после чего клетка продолжает делать то, что она должна делать - на основе генетического кода она синтезирует белки для внутренних нужд. Попутно клетка синтезирует и вирусные белки, которые затем собираются в новые полноценные вирусы. Эти вирусы, достигнув определенного количества, убивают приютившую их клетку, разрывая ее, и выходят наружу, для заражения новых клеток и новых людей.  При своем размножении вирус повреждает поверхностный слой слизистой оболочки дыхательных путей, снижая ее защитные способности, чем открывает дорогу бактериям и другим вирусам.  Вирус проникает в кровь, повреждая внутреннюю оболочку сосудов глаз, сердца, легких. Разрушаясь в крови, он вызывает отравление организма продуктами своего распада.

Как происходят мутации вируса гриппа?

 Именно с поверхностными белками - гемагглютинином и нейраминидазой связано самое опасное свойство вируса гриппа - его способность к мутациям, т.е. самопроизвольным видоизменениям.  Иммунная система человека устроена таким образом, что она способна реагировать и вырабатывать антитела только к молекулам гемагглютинина и нейраминидазы совершенно определенного состава, имеющим совершенно конкретную химическую формулу. Даже незначительное изменение антигена приводит к тому, что иммунитет воспринимает его не как уже знакомую, а как совершенно другую молекулу. То есть антитела, которые были выработаны к прошлогоднему варианту антигена, не обезвредят антиген, подвергшийся мутации.  Таким образом, способность к мутации дает вирусу гриппа огромное преимущество над иммунной системой человека, которая практически каждый год вынуждена вырабатывать иммунитет против гриппа заново. Различают большие и малые мутации вируса гриппа. 

 Большие мутации вируса, принципиально видоизменяющие его антигены, называются "шифт" (shift (англ.) - смена). Считается, что такие мутации происходят в организме животных, когда в них одновременно проникают вирусы, поражающие человека и вирусы, поражающие животных. В результате такого смешивания вирусов порождается принципиально новый тип вируса, опасный как для человека, так и для животных. Антигенный шифт всегда приводит к пандемии, то есть глобальной и сильной эпидемии, поскольку все население планеты становится восприимчивым к новому варианту вируса.

 Пандемии гриппа случаются раз в 20-30 лет и приводят к большому числу жертв и заболевших. Печально известная пандемия "испанки" имела итогом около 20 миллионов смертей и 500 миллионов заболевших. Последняя пандемия т.н. "гонконгского гриппа" была зарегистрирована в 1977 году.

 Малые, незначительные мутации называют "дрейфом". Они приводят к появлению вирусов, лишь немного отличающихся от изначального варианта. С точки зрения иммунитета новый вариант является почти полной копией материнского штамма, поэтому прошлогодние антитела могут быть отчасти эффективными против обновленных вирусов. Антигенные дрейфы приводят к обычным ежегодным эпидемиям гриппа.

Причины высокой заразности вируса гриппа

• Устойчивость к холоду (при -75 градусах С вирус сохраняется годами) и воздушно-капельный механизм распространения, наиболее эффективный в закрытых помещениях и при близких контактах.
• Воздушно-капельный механизм передачи. Такой же механизм передачи от заболевшего к здоровому человеку - у таких высоко заразных инфекций, как корь и краснуха. При чихании вирус гриппа может преодолеть расстояние до 10! м.
• Способность к мутациям
• Быстрая "доставка" современным транспортом - дальними авиарейсами, поездами дальнего следования и др. Именно с развитием международных коммуникаций и связывают появление глобальных пандемий гриппа, первой из которых была "испанка" 1918 года.

Основные симптомы гриппа:

Картина типичного заболевания гриппом известна практически каждому.

После 1-2 дней инкубационного периода появляются следующие симптомы:

• высокая температура достигающая 40°С, которая держится около 3-4 дней
• озноб
• насморк
• першение и боль в горле
• сухой, лающий кашель, который может сохраняться в течение 2 недель
• общая выраженная слабость, недомогание, разбитость
• боль и "ломота" в мышцах и суставах
• одышка
• боль при движении глаз, конъюнктивит

 Высокая температура и сильная интоксикация организма отличают грипп от других ОРЗ и ОРВИ. Фактически грипп - это самая тяжелая острая респираторная вирусная инфекция, которая "сбивает с ног" даже самых здоровых. Грипп почти невозможно перенести на ногах.  У 10% маленьких детей на фоне высокой температуры могут появиться судороги, рвота, понос. У детей также с большей частотой при высокой температуре тела отмечается инфекционный бред и нарушения сознания.  Вирус гриппа способен повреждать мелкие сосуды глаз, сердца, легких, нервной системы и других органов. В результате этого, у людей склонных к сосудистым нарушениям могут возникать небольшие кровоизлияния в эти органы, что приводит к развитию осложнений.  В ряде случае, у людей с ослабленной иммунной системой и болезнями легких развивается т.н. "молниеносный" грипп. Такая форма гриппа характеризуется быстрым и тяжелым течением (около 3 дней) и высокой вероятностью летального исхода. Молниеносный грипп начинается с быстрого развития вирусного воспаления легких, затем развивается токсический шок, вызванный тяжелым отравлением организма продуктами распада вирусов. Поражение легких и головного мозга приводят к отеку легких, который в свою очередь может привести к остановке дыхания и смерти. Молниеносная форма гриппа встречается менее чем у 1% заболевших.

 В части случаев грипп протекает в легкой и даже стертой форме и в этом случае без применения лабораторной диагностики грипп невозможно отличить от других ОРВИ, причиной которых могут быть около 200 вирусов.  Неосложненный грипп длится 7-14 дней (в среднем 9 рабочих дней). Если же развиваются осложнения, длительность нетрудоспособности существенно увеличивается и может достигать месяца.

 Заболевший гриппом заразен для окружающих в течение первых 5 дней инфекции (у детей этот период может быть более длительным).  Лечение гриппа сводится к применению лекарств и немедикаментозных методов, способных лишь облегчить состояние больного, но никак не влиять на причину заболевания, на сам вирус.

 Антибиотики при гриппе неэффективны, поскольку они действуют только на бактерии.

 В сезоне 1999-2000 г.г. в США и Западной Европе были впервые использованы новые противогриппозные препараты ("Занамивир" и "Тамифлю"). Механизм их действия заключается в блокировании размножения вируса за счет инактивации вирусного фермента нейраминидазы. По результатам применения этих препаратов было отмечено, что они снижают среднюю длительность заболевания гриппом примерно на один день. 

ВНИМАНИЕ!

 У детей до 18 лет при гриппе нельзя применять аспирин в связи с риском развития синдрома Рейе (Reye).

ГРУППЫ РИСКА:

 Заболеть гриппом рискует каждый, но существуют те, которые больше других рискуют заболеть и получить осложнения,

среди них:

 - Лица старше 50 лет
Начиная с этого возраста, практически у каждого имеется как минимум одно из хронических заболеваний, обострение которых может стать следствием гриппа. Пожилые люди старше 65 лет находятся в группе высокого риска смертности от гриппа и его осложнений, частота которых в этом возрасте достигает 73%.  - Пациенты домов престарелых и других учреждений длительного ухода
Вирус гриппа распространяется воздушно-капельным путем, поэтому его поражающая сила в закрытых, организованных коллективах возрастает в десятки раз. В условиях эпидемии средней силы в таких закрытых учреждениях переболевает до 60% пациентов, в то время как вне стен домов престарелых заболевает максимум 20% пожилых людей. Как правило, все жители домов престарелых имеют хронические заболевания, что является дополнительным множителем риска осложнений гриппа.

 - Маленькие дети в возрасте до 2 лет
Являются группой риска по нескольким причинам. Во-первых, у таких маленьких детей отсутствует иммунитет к гриппу в силу того, что у них еще не было контакта с вирусом. Во-вторых, у таких детей защитные барьеры легких развиты существенно слабее, чем у взрослых. Калибр дыхательных путей очень мал и они быстрее закрываются мокротой. В-третьих, иммунная система детей до 18 месяцев развита не полностью, из-за чего иммунный ответ гораздо слабее. Все эти причины приводят к тому, что дети чаще, чем взрослые страдают от гриппа, его осложнений. Согласно российским исследованиям, доля детей до 2 лет в структуре заболеваемости составляет до 25%. В этой возрастной группе смертность от гриппа и пневмонии превышает показатели других возрастных групп (кроме пожилых) в десятки раз.

 - Школьники
Школьники - это бикфордов шнур эпидемии, поскольку эпидемия гриппа начинается именно со школьников, которые затем приносят грипп в семьи, заражая своих работающих родителей, своих бабушек и дедушек. Резкий скачок непосещаемости школ является однозначным признаком начала эпидемии гриппа. Организованность, динамичность, активность этой группы обуславливает то, что среди всех болеющих гриппом школьники - это самая массовая прослойка. Высокая заболеваемость гриппом среди школьников отражается на большом, в абсолютном выражении, числе осложнений.  - Взрослые и дети с хроническими заболеваниями сердечно-легочной системы
Наличие хронических заболеваний сердца, легких (включая бронхиальную астму) резко увеличивает риск осложненного течения гриппа и смертности. Способность вируса гриппа повреждать сердечную мышцу в совокупности с имеющейся патологией сердца может привести к обострению хронической патологии, ее декомпенсации и смерти. Заболевание гриппом людей с бронхиальной астмой приводит к учащению у них астматических приступов, увеличению их тяжести и повышению потребности в стероидных препаратах. Патология легких, разрушающая способность их к сопротивлению инфекциям, предрасполагает, помимо самого гриппа, к осложнениям. Среди пациентов с болезнями легких регистрируется один из самых высоких показателей избыточной смертности.

 - Лица, которым в течение предыдущего года требовалась госпитализация в связи с:

1. заболеваниями эндокринной системы (включая сахарный диабет),
    
2. болезней почек,
    
3. болезней крови,
    
4. врожденного и приобретенного иммунодефицита

 У ВИЧ-инфицированных регистрируются одни из самых высоких показателей осложнений, превышающие такие показатели для людей с хроническими болезнями легких и сердца. Заболевание гриппом для больных с сахарным диабетом приводит к повышению потребности в инсулине, декомпенсации течения диабета, усилению его прогрессирования. У диабетиков, перенесших грипп, быстрее снижается зрение, повышается риск других сосудистых расстройств.

 - Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), длительно принимающие аспирин
У таких детей заболевание гриппом приводит к синдрому Рейе (Рея), симптомами которого являются тошнота, рвота, понос, прогрессирующие расстройства сознания, вплоть до комы, причиной которой является отек головного мозга.

 - Беременные  Грипп во время беременности - это тяжелое испытание как для организма женщины, так и для растущего организма плода. Если инфекция приходится на второй-третий триместр беременности, это может привести к тяжелому нарушению кровообращения легких у женщины. Расстройства дыхания у матери (уменьшение объема легких, снижение усваивания кислорода) приводят к гипоксии (недостатку кислорода) у плода, что в свою очередь приводит к нарушению роста, дефектам развития, недоразвитию головного мозга. По риску и частоте госпитализаций здоровые беременные женщины приравниваются к лицам с хроническими заболеваниями. Грипп является прямым фактором риска выкидыша и мертворождения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА:

 Благодаря своим маленьким размерам, вирус проникает практически во все органы, минуя все защитные барьеры организма. Второй причиной, по которой вирус гриппа вызывает осложнения, является его способность поражать сосуды и вызывать небольшие кровоизлияния и отеки, приводящие к воспалению в месте кровоизлияния. Убивая клетки и преодолевая защитные барьеры организма, вирус способен вызывать осложнения непосредственно:

• Вирусная пневмония (воспаление легких)

 Является довольно редким, но чрезвычайно грозным осложнением гриппа. Является также частью картины молниеносного гриппа самой грозной формы инфекции.

• Вирусный энцефалит (воспаление головного мозга) и менингит

 Эти осложнения появляется в результате проникновения вируса через защитный барьер головного мозга. Размножение вируса в оболочках и ткани мозга приводит к воспалению, вследствие которого временно нарушаются функции головного мозга. Повышается внутричерепное давление, появляются патологические рефлексы. В целом гриппозный энцефалит и менингит носят доброкачественный характер и не приводят к стойким нарушениям функций ЦНС.

• Воспаление сердечной мышцы (миокардит)

 Возникает вследствие повреждения мышечных клеток сердца как продуктами распада вирусов, так и самими вирусами. Возникающее вследствие этого воспаление (миокардит) и аутоиммунная реакция нередко приводят к дистрофии сердечной мышцы и сердечной недостаточности.

• Вирусное поражение кишечника

 Наиболее часто встречается у детей и вызвано проникновением вируса в кишечник с током крови и нарушением функции кишечника продуктами распада вирусов. Воспаление кишечника (энтерит) проявляется поносом, который у маленьких детей способен привести к серьезному обезвоживанию.

• Конъюнктивит (воспаление глаз), снижение зрения

 Конъюнктивит, в комплексе с другими симптомами, является "визитной карточкой" гриппозной инфекции.

• Синдром Рейе (Рея)

 Возникает у детей, до и во время заболевания принимавших аспирин. Проявляется тяжелой рвотой и потерей сознания, в дальнейшем переходящим в коматозное состояние.

•  Угроза выкидыша

 Это осложнение угрожает беременным и наиболее опасно для тех, кто заболевает гриппом на втором и третьем триместре.

•  Наслоение на грипп бактериальных инфекций

 Это бактериальный конъюнктивит и бактериальное воспаление легких (пневмония). Вторичное воспаление легких развивается у 15-30% заболевших гриппом на 5-7 день от начала заболевания. Самыми частыми причинами бактериальной пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка и стафилококки. Грипп является серьезным потрясением для организма даже здорового человека, но для людей с хроническими заболеваниями он опасен еще больше.

• Обострение хронических заболеваний, которые имелись у пациента до инфекции

 Среди них хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет, сердечная недостаточность, пиелонефрит и др.

 У больных с сахарным диабетом обострение и ухудшение течения заболевания вызвано вирусным повреждением сосудов поджелудочной железы и как следствие дальнейшее снижение продукции инсулина. А повреждение сосудов сетчатки глаз при гриппе ведет к дальнейшему ухудшению зрения у больных с сахарным диабетом.

СМЕРТНОСТЬ ПРИ ГРИППЕ

 По статистике, на каждые 2000 случаев гриппа регистрируется один летальный исход.

 Смерть при гриппе может наступить от самой инфекции, от присоединившихся осложнений и от обострения имевшейся у человека хронической патологии. Как непосредственная причина смерти, грипп регистрируется лишь в 25% случаев и это вызывает серьезную недооценку этой инфекции.

 Три четверти случаев смертельных исходов регистрируются под другими причинами, среди которых наиболее частыми являются заболевания легких и сердца. Дело в том, что на момент развития осложнений вируса в организме уже нет и говорить о том, что грипп стал непосредственной причиной смерти, невозможно. Довольно трудно оценить реальную смертность вследствие гриппа и именно по этим причинам принято говорить об избыточной смертности во время эпидемий. Число смертельных исходов во время эпидемий превышает показатели смертности вне эпидемий примерно в 1,5 раза. Возрастное распределение избыточной смертности неоднородно. Большинство смертельных исходов приходится на пациентов в возрасте старше 65 лет. В домах престарелых регистрируются максимальные показатели летальности гриппа, достигающие 30%.  В числе смертности от гриппа максимальный показатель 35% - отмечается среди детей в возрасте до 2 лет, причем этот показатель превышает смертность среди здоровых взрослых в десятки раз. Это связано с тем, что у таких маленьких детей подчас полностью отсутствует иммунитет против гриппа, поскольку в возрасте 2 лет ребенок мог ни разу не переболеть этой инфекцией.  Среди больных с хроническими заболеваниями риск смертности распределяется следующим образом:

•  наибольшим риском обладают те, у кого имеется сочетание патологии сердца и легких. В этой группе показатель избыточной смертности составляет 870 на 100 тысяч;
•  сочетание сахарного диабета и болезней сердца - 481 на 100 тысяч.
•  Заболевания легких - 240 на 100 000 тысяч
•  Заболевания сердца - 104 на 100 тысяч;
•  Для сравнения смертность среди здоровых взрослых составляет всего 2 на 100 тысяч.

 Таким образом, максимальным риском смертности вследствие гриппа обладают дети в возрасте до 2 лет, пожилые старше 65 лет, пациенты домов престарелых, пациенты, у которых одновременно имеются заболевания сердца, легких и сахарный диабет.